子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)知識(shí)

　　子宮內(nèi)膜異位癥是一種常見的婦科疾病，大約有10%的育齡婦女患有子宮內(nèi)膜異位癥。正常情況下子宮內(nèi)膜是長(zhǎng)在子宮內(nèi)壁，為懷孕胚胎著床做準(zhǔn)備，如果沒有懷孕，子宮內(nèi)膜脫落出血就有了每月的月經(jīng)。由于各種原因，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)到了子宮腔外，就形成了子宮內(nèi)膜異位癥。這些異位的子宮內(nèi)膜病灶也會(huì)隨月經(jīng)周期的變化而脫落，出血。子宮內(nèi)膜異位癥最常見的部位是卵巢和盆腔表明的腹膜。輕者只是腹膜或卵巢表明的小缺損，小水泡或者小出血點(diǎn)，重者導(dǎo)致盆腔粘連，形成巧克力囊腫。

子宮內(nèi)膜異位癥最常見的癥狀是繼發(fā)性痛經(jīng)。何為繼發(fā)性呢？就是開始來月經(jīng)（初潮）的時(shí)候沒有痛經(jīng)，而是后來再發(fā)展起來開始痛。

還有是性交時(shí)深部痛，醫(yī)師做盆腔檢查（尤其三合診時(shí)）痛。

也有些人時(shí)月經(jīng)來時(shí)總有大便感，尿頻及刺激癥狀等。

在慢性疼痛的病人中約有20％的人有子宮內(nèi)膜異位癥。

在不孕的病人中發(fā)生率更高，有24~50%，有些患者不孕是子宮內(nèi)膜異位癥唯一的癥狀。

子宮內(nèi)膜異位癥分度，目前大家普遍應(yīng)用的是美國(guó)的生殖協(xié)會(huì)的改良分級(jí)，根據(jù)病灶的大小，深度，盆腔的解剖結(jié)構(gòu)方面的改變分為微小，輕度，中度和重度4度。

但是，不是所有的子宮內(nèi)膜異位癥都有疼痛，子宮內(nèi)膜異位癥疼痛有時(shí)也與子宮內(nèi)膜異位癥的嚴(yán)重程度沒有關(guān)系。

子宮內(nèi)膜異位癥與不孕

剛才已經(jīng)說過子宮內(nèi)膜異位癥在不孕的病人中發(fā)生率高，有24~50%，有些患者不孕可能是子宮內(nèi)膜異位癥唯一的癥狀。

子宮內(nèi)膜異位癥可以影響生育，但是也不是說有了子宮內(nèi)膜異位癥就會(huì)導(dǎo)致不孕，尤其輕度的病人，懷孕的幾率與正常者沒有太大的不同，即使重癥的子宮內(nèi)膜異位癥也可以自然懷孕。但是隨著子宮內(nèi)膜異位癥的嚴(yán)重程度增加，疤痕組織（粘連）變得越來越普遍，自然受孕的幾率降低。

讓我們來看看下面的數(shù)據(jù)：

沒有子宮內(nèi)膜異位癥的100名婦女，試著懷孕一年，有84個(gè)會(huì)懷孕。

　　有輕度子宮內(nèi)膜異位癥的100名婦女，試著懷孕一年，有75個(gè)會(huì)懷孕。

中度子宮內(nèi)膜異位癥的100名婦女，試著懷孕一年，50個(gè)會(huì)懷孕。

有嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥的100名婦女，試著懷孕一年，25個(gè)會(huì)懷孕。

子宮內(nèi)膜異位癥可以影響生育，美國(guó)的婦產(chǎn)科醫(yī)師愛迪生醫(yī)師（Dr G David Adamson）于2010年發(fā)展了子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)（Endometriosis Fertility Index，EFI)作為評(píng)估子宮內(nèi)膜異位病人生育能力的指標(biāo)，這個(gè)指數(shù)不僅考慮患者的年齡，不孕年限和孕產(chǎn)史等病史，也考慮輸卵管，輸卵管傘端和卵巢的功能狀態(tài)等檢查結(jié)果來預(yù)測(cè)自然受孕的機(jī)會(huì)。病人的子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)EFI數(shù)值9-10為最高，表示為自然受孕的最高潛力，一年內(nèi)有55％幾率懷孕，3年內(nèi)有74％的自然懷孕率；而子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)低者（EFI，0-3）懷孕率低于10％。

為什么子宮內(nèi)膜異位癥會(huì)導(dǎo)致不孕？

病因尚未完全建立，推測(cè)有這些：

疤痕組織（粘連）類似于蜘蛛網(wǎng)和可被薄膜狀的也可以是致密的。粘連在中，重度子宮內(nèi)膜異位癥較常見。這種疤痕組織破壞了盆腔解剖。如果卵巢被包裹被粘連，則卵子不能被捕捉，不能到達(dá)輸卵管。如果輸卵管和卵巢與道格拉斯窩粘連。則懷孕的可能性也更低。

在微小-輕度子宮內(nèi)膜異位癥，只有很小的或無疤痕組織的斑點(diǎn)，為什么也會(huì)不孕，可能有炎癥因子，免疫因子，卵子胚胎質(zhì)量問題，內(nèi)分泌的異常，輸卵管功能或者著床等問題有關(guān)。

藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥可以提高妊娠率嗎？

藥物治療（基于激素或“抗激素”）子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)生育沒有改善，有研究表明，達(dá)那唑，布舍瑞林，醋酸甲羥孕酮或孕三烯酮醫(yī)療并不比安慰劑或者什么都不用只是順其自然有更好的懷孕效果。這些藥物都有些避孕的作用，在使用這些藥物時(shí)也需要避孕因?yàn)檫@些都是有胚胎毒性的。

但是藥物可以用來作為手術(shù)前的準(zhǔn)備，也可以在術(shù)后使用以延長(zhǎng)手術(shù)后痛經(jīng)恢復(fù)的時(shí)間。

藥物抑制子宮內(nèi)膜異位病灶或使其萎縮并不能使得生育率恢復(fù)到像其他人那樣。

目前有些人仍然認(rèn)為藥物治療可以提高妊娠率，但是那不是基于研究結(jié)果，只是基于一些專家的言論。

手術(shù)治療是否提高生育能力？

　　回答是肯定的，手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥不僅可以改善生育能力，也可以幫助緩解疼痛。

　　手術(shù)治療的目的消除子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)和松解粘連。

卵巢巧克力囊腫一般引流術(shù)會(huì)復(fù)發(fā)，需要剔除囊腫（需要去除囊皮），或破壞囊皮內(nèi)膜。

　　研究表明，即使最小至輕度子宮內(nèi)膜異位癥，相比于診斷性腹腔鏡（17%），手術(shù)治療（29%）可以提高受孕的機(jī)會(huì)。這個(gè)消除子宮內(nèi)膜異位癥病灶的方法可以是電灼或激光處理，沒有差別，都比僅僅是抽吸巧克力囊液效果要好。

但是在剔除時(shí)注意，不要切除卵巢皮質(zhì)太多，否則會(huì)影響卵巢功能。

不孕不治療，等待自然懷孕

　　“觀察等待”的方式，對(duì)年輕婦女，子宮內(nèi)膜異位癥病灶微小或輕度的病人可用，這個(gè)程度的病人有大約40%在手術(shù)后的8~9個(gè)月內(nèi)懷孕，但是如果年紀(jì)大者就需要有更積極的方式。

藥物和手術(shù)治療相組合

　　如果痛經(jīng)比較明顯，也不想懷孕，那么手術(shù)治療后可以用藥物治療這樣可以延緩出血，疼痛等癥狀的復(fù)發(fā)。但是如果想懷孕，那么手術(shù)治療后就沒有必要等待，因?yàn)樵��?jīng)把藥物與安慰劑治療相比較，懷孕率沒有差別；即使子宮內(nèi)膜異位病灶萎縮后，妊娠的成功率與沒有子宮內(nèi)膜異位者相比仍然沒有因?yàn)樽訉m內(nèi)膜異位病灶萎縮而升高。

　　不同類型的醫(yī)學(xué)治療的所有產(chǎn)生相同的結(jié)果。研究已經(jīng)表明手術(shù)治療后口服避孕藥可以緩解疼痛達(dá)1年。

子宮內(nèi)膜異位癥，選擇怎樣的輔助生育治療更好？

　　有幾種類型的生育治療方式可用。什么類型的生育治療取決于子宮內(nèi)膜異位癥的女性的年紀(jì)，

夫婦嘗試懷孕的時(shí)間，輸卵管通暢度，精子等因素。

單獨(dú)促排卵（OI）

　　促排卵的目的是為了調(diào)節(jié)月經(jīng)不調(diào)，刺激卵巢釋放卵子（卵母細(xì)胞）每月。很適合年輕女性健康的輸卵管，月經(jīng)稀發(fā)，不是每月排卵，有微小或輕度子宮內(nèi)膜異位癥，其丈夫擁有健康的精子則可以利用。

單獨(dú)人工授精（IUI）

適合年輕女性，子宮內(nèi)膜異位癥為輕微或輕度，輸卵管通暢，有規(guī)律的月經(jīng)并有經(jīng)常性的排卵，男方精子正�；蛏匀�，通過處理讓更多的更好的精子直接注入宮腔，這樣精子縮短到達(dá)輸卵管的距離，提高懷孕率。

促排卵+人工受精（OI+IUI）

超排卵和宮腔內(nèi)人工授精可以提升女性的生育能力，對(duì)于有子宮內(nèi)膜異位癥的病人也一樣。同一周期有數(shù)個(gè)卵泡生長(zhǎng)，治療效果比單獨(dú)的促排卵或IUI要好，尤其是對(duì)微小或輕微子宮內(nèi)膜異位癥者。每個(gè)治療周期有10-15％的成功率。應(yīng)該作為優(yōu)先考慮方法。約80％的夫婦可以由促排卵+人工受精而懷孕，大部分在4-6周期內(nèi)做到。一般的建議是經(jīng)過3或4個(gè)周期的促排卵+人工受精后仍然不成功，則改為IVF或GIFT（輸卵管內(nèi)配子移植，現(xiàn)在很少做）治療。

有研究表明，微小或輕度子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕如果沒有任何治療，可能有2~4.5%的懷孕機(jī)會(huì)，如果有促排卵（克羅米芬，或HMG或FSH促卵泡激素）則大概有4~7%的機(jī)會(huì)；單獨(dú)宮腔內(nèi)人工授精則有5%的機(jī)會(huì)；CC促排卵+人工授精，在頭4個(gè)月有9~10%的機(jī)會(huì)，如果改為HMG+IUI則可以提高到8~15%。

配子輸卵管內(nèi)管移植（GIFT）

　　如果輸卵管通暢而且子宮內(nèi)膜異位癥的并不嚴(yán)重，那么在做腹腔鏡時(shí)取出卵子與精子混合，注入輸卵管，但是由于試管嬰兒實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的提高，這個(gè)方法目前很少有做。

試管嬰兒（IVF）

試管嬰兒是治療子宮內(nèi)膜異位癥所導(dǎo)致不孕的一個(gè)有效可靠的辦法。試管嬰兒尤其適合中重度子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的盆腔結(jié)構(gòu)改變和輸卵管通而不暢的病人;對(duì)于微小和輕度子宮內(nèi)膜異位癥合并精子異常或在3到4次人工授精后，仍然不孕，試管嬰兒也是個(gè)可靠的辦法。

促性腺激素釋放激素類似物抑制卵巢的自然周期，減少取消周期，并防止內(nèi)源性促黃體素的釋放，改善了IVF的成功率。有些研究表明在試管嬰兒前用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療中度或重度子宮內(nèi)膜異位癥（至少60天）可以導(dǎo)致更高的懷孕率，促性腺激素釋放激素類似物治療也可有助于疼痛的緩解。

許多臨床研究報(bào)告表明女性有中度或重度子宮內(nèi)膜異位癥比微小或輕度的疾病試管嬰兒的成功率低。然而，也有研究得出在手術(shù)后，IVF治療效果與其他原因不孕的結(jié)果相仿。

小的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫不會(huì)降低試管嬰兒的成功率，但是可以增加盆腔感染的機(jī)會(huì)。大家比較一致的是囊腫直徑超過4厘米，則最好在IVF以前手術(shù)切除。

子宮內(nèi)膜異位癥輔助生育后的妊娠特殊性

　　子宮內(nèi)膜異位癥會(huì)導(dǎo)致延遲懷孕，但一旦你孕婦了，孕期的過程一般情況下與其他人沒有兩樣。但是可能會(huì)出現(xiàn)懷孕早期的盆腹腔疼痛，也有些人有盆腔腹膜出血，流產(chǎn)率，早產(chǎn)，胎盤異常，產(chǎn)前出血，妊娠高血壓綜合癥和子癇，剖宮產(chǎn)率比一般人稍高。

一般來說，生完孩子后痛經(jīng)會(huì)減輕，但是過幾個(gè)月后也可能會(huì)重新出現(xiàn)。

2013年英國(guó)NICE（National Institute for Health and Care Excellence）有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥的不孕治療指南（總64頁的第29頁）：

1.7.1藥物治療（卵巢抑制）微小和輕度子宮內(nèi)膜異位癥：藥物治療不能提高懷孕成功率，不提倡。（2004，2013修改）

　　1.7.2手術(shù)消融

　　1.7.2.1微少或輕度子宮內(nèi)膜異位癥在做腹腔鏡時(shí)，有條件可以對(duì)異位病灶或粘連進(jìn)行清除

　　這可以提高受孕的機(jī)會(huì)。（2004）（2004年形成共識(shí)，目前仍然沒有改變，下同）

1.7.2.2卵巢子宮內(nèi)膜異位巧克力囊腫應(yīng)該用腹腔鏡做剔除術(shù)，這可以提高受孕的機(jī)會(huì)。（2004）

　　1.7.2.3中度或重度子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)給予手術(shù)治療，因?yàn)樗�可以提高受孕的機(jī)會(huì)。（2004）

　　1.7.2.4中度或重度子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療后藥物治療并不能提高懷孕率，不推薦用藥物治療。（2004）

　　如果有子宮內(nèi)膜異位癥怎么辦？

年輕不想生孩子，可以服用避孕藥，這可以減少子宮內(nèi)膜異位病灶的增生，也可以緩解疼痛。

如果不管子宮內(nèi)膜異位癥，那么一般是會(huì)加重的。

如果有條件生育，那么趁年輕生育，也可以在子宮內(nèi)膜異位癥沒有加重前把生育的事情先完成，懷孕和哺乳也是抑制卵巢功能的方法，可以緩解子宮內(nèi)膜異位癥。

如果有子宮內(nèi)膜異位癥現(xiàn)在有有懷孕困難，那么可以考慮人工輔助生育，具體措施要看年齡，子宮內(nèi)膜異位的嚴(yán)重程度。

如果有卵巢巧克力囊腫，現(xiàn)在又想懷孕而不能，囊腫大于4cm，最好是腹腔鏡手術(shù)剔除囊壁，如果輸卵管通暢，可以自然的試幾個(gè)周期。

腹腔鏡確診子宮內(nèi)膜異位癥（微小或輕度）+病灶清除，可以等待9月到1年，看是否會(huì)自然懷孕，如果不能則可以用輔助生育技術(shù)。

確診子宮內(nèi)膜異位癥，輸卵管通暢做了幾次促排卵和人工授精（可做3次，超過4次懷孕率低），年紀(jì)大于35歲，那么試管嬰兒是比較好的選擇。

如果已經(jīng)做過腹腔鏡，不孕沒有解決，再次腹腔鏡的意義不大。

如果中重度的子宮內(nèi)膜異位癥，盆腔有粘連，做試管嬰兒更好。

對(duì)于重度的子宮內(nèi)膜異位癥患者，在做IVF治療時(shí)有些醫(yī)師也會(huì)嘗試給予超長(zhǎng)抑制周期促排卵（60天以上），有“病例研究（Case Study）”表明可以提高妊娠率；有些醫(yī)生可能會(huì)在輔助生育治療前給予“假絕經(jīng)”治療，但是這些都還沒有得到好的研究的支持。